江宇泳医生的科普号

病例咨询： 我母亲是慢乙肝，我6年前体检发现HBsAg阳性，不过肝功能正常，医生只是嘱咐我注意观察，平时生活多注意。最近半年工作比较忙，感觉非常疲惫，检查发现ALT 260U/L，HBeAg阳性，医生建议接受抗病毒治疗。我今年26岁，原本打算2年内结婚，但现在的身体状况恐怕会影响到原来的计划。听说长效干扰素能治好慢乙肝，像我这样的情况能治好吗？北京地坛医院中西医结合二科江宇泳主任：： 慢乙肝是严重危害患者健康，影响患者生活的疾病，追求“治愈”是每位患者梦寐以求的。慢乙肝治疗最接近临床治愈的结果是HBsAg清除，也就是我们常说的“摘帽子”。比较目前的两类抗病毒治疗方案：长效干扰素和核苷类药物治疗，长效干扰素由于具有双重作用机制，能够激发机体免疫，因此实现HBeAg血清学转换，甚至HBsAg清除的几率比较高，在实现临床治愈方面具有一定的优势。 只要患者没有干扰素禁忌证，都可以选择长效干扰素治疗。尤其是比较年轻、高酶、低毒，也就是免疫功能比较强的患者，更是长效干扰素治疗的优势患者，他们接受长效干扰素实现临床治愈的机会更高。临床研究证实，在HBeAg阳性的大三阳慢乙肝初治的高酶低毒患者中，聚乙二醇干扰素治疗24周时HBsAg<1500IU/mL的患者，治疗48周，停药后24周HBeAg血清学转换率接近60%1。 但是，选择长效干扰素并不等于一定会实现临床治愈，或者说实现临床治愈并非一日之功。干扰素的疗效发挥需要充足的治疗时间，治疗中要注意遵循医嘱，足剂量、足疗程用药。在接受长效干扰素治疗后，为了实现更好的疗效，要积极配合检测HBsAg定量，这个指标是长效干扰素治疗的风向标，可以帮助我们了解长效干扰素的疗效，指导治疗方案的调整。治疗中如果看到HBsAg定量快速下降，提示实现临床治愈的机会比较大，应该坚持治疗。反之，则可能需要根据医生的判断，调整治疗方案。 另外，注射长效干扰素可能出现一些不良反应，最常见的是像流感一样的发热、乏力、全身酸痛等症状，接受长效干扰素治疗要对这些不良反应有所了解，与医生多沟通，一旦出现这些不良反应积极应对，避免随意中断治疗，错失成功机会。1.Liaw YF, et al. Hepatology. 2011 ;54:1591-1599.

肝豆状核变性是一种遗传代谢性疾病，患者体内缺少铜兰蛋白，导致铜在组织内的过度沉积，引发肝脏、脑等全身多器官损伤。在接受趋铜治疗同时，还应注意饮食调整，避免进食含铜量高的食物，更有利于病情缓解。1．避免进食含铜量高的食物：豆类、坚果类、薯类、菠菜、茄子、南瓜、蕈类、菌藻类、干菜类、干果类、软体动物、贝类、螺类、虾蟹类、动物的肝和血、巧克力、可可。某些中药(龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎)等。2．尽量少食含铜量较高的食物：小米、养麦面、糙米。3．适宜的低铜食物：精白米、精面、新鲜青菜、苹果、桃子、梨、鱼类、猪牛肉、鸡鸭鹅肉、牛奶等。4．高氨基酸或高蛋白饮食。5．勿用铜制的食具及用具。

我国每年法定传染疫情报告显示，丙型肝炎的发病人数呈逐年上升趋势。和乙型肝炎一样，丙型肝炎也是导致肝硬化、肝癌和肝衰竭的重要原因之一。大约50%～85%的丙肝病毒感染者会进展为慢性丙肝，其中又有10%～15%的患者可能在感染后10～20年发展为肝硬化。一旦发展为肝硬化，每年有1%至7%会演变为致命的肝癌。由于人们对丙肝的传播途径、预防措施等知之甚少，目前我国丙肝的就诊率只有10%左右。其实以下丙肝高危人群都应定期进行丙肝抗体检查： 1、凡有输血史者，特别是在1993年前接受过输血者；2、反复血液透析者和接受器官移植者； 3、共用注射器者； 4、艾滋病感染者； 5、感染丙肝母亲所生的婴儿； 6、针刺、刀伤或者破损黏膜处接触丙肝阳性血液者； 7、与丙肝感染者共用剃须刀、牙刷等密切接触者； 8、与丙肝感染者性交或有不洁性行为者； 9、曾行介入性诊疗者（内窥镜、牙科器械）； 10、做过文身、文眉、穿耳洞等人群。 感染丙肝意味着没有尽头的治疗吗？不，如果及时发现，规范治疗，丙型肝炎是可以治愈的。

随着人们生活水平的提高，脂肪性肝病的发病率逐渐升高。目前我国城市成人脂肪肝发病率已达10％～20%，脂肪肝的防治已越来越受到人们的重视。单纯性脂肪肝经过基础的调整生活方式、减重、去除病因和控制原发病后，肝组织学改变即可获得好转，甚至完全恢复正常。在脂肪性肝病治疗中减重尤为重要，而饮食治疗与运动是减重的基础，是目前治疗单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的基础措施。减重的益处不仅仅限于肝功能的恢复，重要的是内脏脂肪含量减少可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，不同程度地改善代谢水平，降低肝硬化及肝外系统并发症发生的危险性。(一) 饮食控制脂肪肝病人能量摄入量的计算，一般认为1公斤人体脂肪大约含有7000千卡的热能，因此，减轻体重（脂肪）1公斤，必须大约减少7000千卡的热能摄入。如果每天减少热能摄入500～700千卡，则大约需要14～10天时间，才能实现减掉1公斤脂肪的目标。一般来说，以标准体重来决定合适的热能摄入量，即每天摄入的热能（千卡）= 标准体重（公斤）×20～25。但是，对身材矮小的人来说，有可能是每天摄入的热能低于1200千卡。当热能摄入量低于1200千卡时，很难保证摄入人体需要的营养素供给，也难以坚持下去，所以在实际操作过程中，一般规定年轻男性每天热能的摄入低限为1600千卡，年轻女性为1400千卡，这对维护减肥者的身心健康具有重要的意义。因此，减肥绝对不可超之过急。限制了热能的摄入，必需保证的营养素供给，才能维持人体正常的生理功能。在膳食减肥过程中，三大产热营养素的配比是非常重要的。肥胖膳食治疗的三大营养素分配原则是：蛋白质占总热能的25%，脂肪占15%，碳水化合物占60%。在蛋白质的选择中，动物性蛋白质可占总蛋白质的50%左右。在有限的脂肪摄入量中，最好能够保证必需脂肪酸的摄入。要注意尽可能平均分配一天的摄食量，不应漏餐，避免晚间加餐。伴随总摄入量的减少，常常会出现维生素和无机盐摄入不足的问题。容易缺乏的维生素主要有维生素B1、B2、尼克酸等，容易缺乏的无机盐有钙、铁等。为了防止维生素和无机盐缺乏病，必须要注意合理的食物选择和搭配。新鲜蔬菜、水果、豆类、动物内脏如肝脏、牛奶等是维生素和无机盐的主要来源。另外，在医生的指导下，可以适当服用多种维生素和无机盐制剂。饮食不宜过分精细，主食应粗细杂粮搭配，肥胖患者常有便秘的问题，适当增加膳食纤维的摄入有助于缓解便秘，最好能保证每天的膳食纤维摄入量为30克左右。(二) 运动治疗避免剧烈运动，以游泳、慢跑、快走等有氧运动为主，每周3～5次中等强度的有氧运动，运动量为最大心率的70%～80%，每次运动持续30～45min以上。对于中青年可以增加运动次数，运动治疗要注意循序渐进，持之以恒。长期运动治疗可以使甘油三酯水平下降，提高高密度脂蛋白水平，但对低密度脂蛋白影响不大。脂肪肝的基础治疗可以用“少吃多动”来概括，通过积极地调整饮食结构、改善不良生活习惯、合理锻炼，单纯脂肪肝可以完全恢复，脂肪性肝炎可以明显改善。

每日膳食要少量多餐。病人应多吃一些质软而无刺激的食物纤维,保持大便通畅对预防肝性脑病的复发非常重要。可把新鲜菜叶切碎，水果去皮切碎，煮软，去除粗硬纤维，使之软化。可食用果胶，海藻类等食品，以利通便。宜用食物：产氨少的食物如大米、面包、玉米屑、乳酪、牛奶、奶油、蛋清、苹果、香焦、葡萄柚、葡萄、桃、梨、柠檬汁、桔汁、葡萄干、豇豆、甜薯、洋白菜、胡萝卜、菜花、芹菜、黄瓜、菠菜、西红柿、南瓜、土豆、莴苣、鲜蘑、葱头、小萝卜、法式色拉酱、人造黄油、蛋黄酱等。不宜多吃的食物：产氨多的食物如咸肉、鸡肉、火腿、汉堡包、意大利香肠、蛋黄、各式干酪、花生酱、明胶、酵母等。

这是为一位反复出现肝性脑病的患者制定的饮食调理方案。治疗原则1、肝性脑病病人的膳食治疗原则是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢产氨。能量供应应适当控制，每日供给6.7MJ(1600kcal)左右为宜。饮食应以碳水化合物（谷类、面食等淀粉类食物）为主，应占总能量的75%。2、对于昏迷患者，开始数日内禁食蛋白质，供给以碳水化合物为主的食物，每日供给足够的热量和维生素。神志清醒后，可逐步增加蛋白质饮食，开始每天20g，以后每3--5天增加10g，但短期内不能超过60g/天。当再次出现肝昏迷时，蛋白质的摄入量应立即降到每日20克-30克。没有肝性脑病症状期间，每日蛋白质食入量可在60g左右，富含蛋白质的食物有鸡蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、鱼肉、鸡肉，可以交替食用，注意控制每日总量即可。血氨升高但是症状不明显时，每日蛋白质在30-40g为宜。3、脂肪量不要过度的控制。因脂肪可提供必需脂肪酸和脂溶性维生素，能够润肠通便。膳食中脂肪量以每日40—50g为宜。4、维生素供给应充足，尤其是维生素C的供给量应更多一些，以利解毒。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏，应在饮食之外予以补充。研究表明肝衰竭时脑中铜、锌降低，可能为肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治疗中应注意锌、铜的补充。5、水和盐的供给视有无腹水和水肿而定。没有腹水或水肿者，不必限盐。若伴有腹水或水肿者，应给予低盐饮食，并需限制液体：每日钠摄入量不超过500mg，根据腹水的程度限制液体摄入量在800-1500毫升左右。本文系江宇泳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

干扰素治疗病毒性肝炎已有20年的历史，由于具有抗病毒和免疫调节的双重作用，获得疗效后复发率较低，因此一直是最常用的抗病毒药物之一。然而干扰素也有一些不良反应，如流感样综合征、外周血白细胞和血小板下降、脱发、精神异常、诱导潜在的自身免疫性疾病显性化、心律失常、甲状腺功能异常等，因此在干扰素治疗过程中要根据病情，定期监测以下指标：血常规、肝肾功能、乙肝五项、HBV DNA定量、血糖等，必要时可以做心电图、糖化血红蛋白、甲状腺功能、自身抗体以及精神状态评估等，以保证用药的安全性。

乙型肝炎病毒的传播途径主要有以下几个方面：1 母婴传播，在我国母婴传播曾经是乙型肝炎流行的重要因素之一。2 输血传播，输入被HBV感染的血液和血液制品后，可引起输血后乙型肝炎的发生。3 密切生活接触传播，皮肤黏膜是人体的天然屏障，当皮肤黏膜受到损害，同时接触了乙肝患者的血液时，感染乙肝病毒的风险就增加了。另外共用剃须刀、牙刷、毛巾等均增加了感染乙肝病毒的风险，这些可以称为密切生活感染。4 性传播，对于乙肝患者是可以通过性行为传染的，国外将乙型肝炎、丙型肝炎均列为性传播疾病。5 医源性感染，如共用不洁注射器、未经严格消毒的牙科治疗器械等。而蚊虫叮咬不被确认为传染途径，被蚊子叮了一下就恐惧得不得了，没有必要。针对以上的传播途径，在日常生活中应当注意：1避免日常生活接触传播：如刮须刀、牙刷和盥洗用品必须个人专用；乘坐公共交通工具后、清点钞票后洗手；等等。2 防治性接触传播：婚前检查如一方是乙肝病毒携带者，另一方应先接种乙肝疫苗；避免不健康的高危性行为。3 对于已经感染乙肝病毒的孕妇，应规范进行母婴阻断，防止婴幼儿的感染。4 如果需要进行牙科治疗，应尽量选择消毒措施严密的医疗单位。5 对于体内没有乙肝表面抗体的人，应当注射乙肝疫苗。

前一段时间我们收了一位酒精性肝硬化合并腹水的患者，刚入院时，他情绪低落，经常用怀疑的目光看着医生护士。原来两个多月前他因脾功能亢进在一家综合医院住院，拟行脾切除＋断流术，但是由于脾脏与腹膜粘连，手术没做成，没过了几天又出现大量腹水，高度腹胀，想吃饭又不敢吃，几乎每周需要放腹水1－2次，后来穿刺部位不停地渗液，只好在纱布外盖上一块塑料布。人越来越瘦，也越来越懒，最后医生下了结论：“你这是顽固性腹水，必须到专科医院治疗。”就这样，他转到了我们医院。 入院之后，我们首先考虑肝硬化合并顽固性腹水的原因可能是感染、低蛋白血症、重度门脉高压……但是这个患者的腹水很特殊，类似桃汁样的腹水引起大家警惕，会不会是乳糜性腹水？于是我们检索了乳糜腹水相关文献，发现手术可能是乳糜腹水的诱发因素，这种乳糜腹水的主要原因是淋巴管受损，淋巴液渗漏进入腹腔；如果能够修复受伤的淋巴管，腹水是可以吸收的。诊断最主要指标是腹水甘油三酯≥200mg/dl，蛋白含量约为血浆的一半，腹水白细胞增多，以淋巴细胞为主。进一步完善腹水甘油三酯等检测后，证实了我们的猜测：这是一例典型的乳糜性腹水。 淋巴管内的淋巴流量和食物中脂肪含量有很大关系，通常高脂餐后，淋巴流量可增加100倍，达到每小时200ml/kg；长链甘油三酯的饮食转化为单甘油酯和游离脂肪酸,它们主要形成乳糜微粒通过肠道淋巴管运输。相反，中链甘油三酯直接经肠道细胞吸收，以游离脂肪酸和甘油形式经门静脉运输到肝脏，使用中链脂肪甘油三酯的低脂饮食就减少了乳糜的产生和流量。因此饮食治疗作为乳糜性腹水的主要非手术治疗方法，可显著降低淋巴流量，促进淋巴瘘的愈合。生长抑素可用于胸腹腔手术后乳糜液的渗出，文献报道对于手术后的乳糜性腹水，静脉应用生长抑素24 至72 小时就能显著降低淋巴液的漏出。 故而我们与营养师一起，为患者制定了严格限制脂肪摄入的营养餐，以减少腹部淋巴液的生成，同时应用生长抑素八肽皮下注射，抑制淋巴液分泌，查房时耐心解释病情，鼓励患者积极配合治疗，结合口服利尿剂，间断放腹水等措施，患者以前的穿刺针眼很快愈合了，体重、腹围逐渐下降，他经常满面笑容，抚摸着自己的肚皮，开心地说：“我现在最喜欢摸肚子，真舒服啊!”，大家都被他逗得哈哈大笑。经过一个多月的精心治疗，患者的腹水完全吸收了，做完B超，他说：“我解放了，都四个月没回家了，终于能回家了。”出院之前，他一再表示要请大家吃饭，虽然我们谢绝了患者的宴请，但当我们想起患者的真挚感谢和灿烂笑容，不由得也会微笑，作为白衣天使的自豪感油然而生，此时感到每一天的辛劳付出是值得的，患者的笑容是我们最好的奖励。

肝硬化病人的饮食调养非常重要，平常应注意以下问题：（1）肝硬化病人更加强调少量多餐的原则，尤其是有腹水的患者。（2）有食管静脉曲张的病人应进食细软、少刺激食物，要精工细作，细嚼慢咽。 忌食辛热刺激性食物：如辣椒、辣酱、洋葱、胡椒粉、咖啡、浓茶等，此类食品多性热，属阳，进入人体后易助热生湿，加重病情，故应忌食。此外，冬季正是火锅、麻辣烫等特色小吃大行其道的季节，对于肝硬化病人，这些食物应该敬而远之。首先由于这些病人自身消化功能差，又多合并食道胃底静脉曲张、门脉高压性胃病或消化性溃疡，而火锅以其麻辣烫为特点，辛辣的刺激对胃粘膜有极大的损伤作用。同时由于这些食物加热时间短，一些特色小吃也常常半生不熟，不熟的食物更加重了肝脏的负担。再有，不熟的食物很容易导致病毒细菌寄生虫感染。特别强调的是，如造成合并嗜肝病毒感染，则具有可能导致在原来的肝硬化的基础上发生重型肝炎而危及生命。再者，涮锅食品常常是一些纤维较粗、硬的东西，如白菜、鱿鱼等，这些食品常常是造成肝硬化病人上消化道出血的重要诱因。忌食煎炒炸食物：在煎炸炒等烹饪过程中，由于脂肪氧化产生的丙烯醛，经血液循环致肝脏，刺激损害肝实质细胞，加重肝病。此外，煎炒炸食物由于坚硬，也是导致肝硬化患者上消化道出血的重要因素。（3）有腹水时，应低盐限液。每日钠摄入量不超过500mg，根据腹水的程度限制液体摄入量在800-1500毫升左右。（5）在肝性脑病发作时严格限制蛋白质饮食，而在肝性脑病缓解后由少量开始逐渐增加蛋白质摄入。可适当通过静脉补充高支链氨基酸的必需氨基酸制剂，增加饮食中碳水化合物的比例来减少蛋白质分解产能。